課長	補佐	係長	担当者	課内回覧	持出者所属職氏名	
					部　　　　課
職　　　　　　　　　　	
　総務課長　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
次のとおり保存文書の庁外持出しを承認してください。	
庁外持出期間	月　　日から　　　　月　　日まで	
文書
番号	保存
年限	完結
期間	書　　　　目　　　　名	冊数	

					
庁外持出しの理由		
課長	補佐	係長	担当者	　上記のとおり庁外持ち出しを承認してよろしいか。
年　　月　　日　	
					
摘　　　　　要		持出月日文書係
確認	月　日

		返還月日文書係
確認	月　日