報　告　書（　工　事　用 ）

	Ｆ№		
決裁区分	管理者　　　参与　　　事務局長　　　課長	保存	１ ５ 10 30	廃棄	年　　月	
管理者	参与	事務局長	会計管理者	次　　　長
副　理　事	課　　長
室　　長	決裁	　　　　　　　年　　　月　　　日	
						起案	　　　　　　　年　　　月　　　日	
							　　　　　　　課　　　　　　係	
総括主幹	課長補佐
主　　幹	課　　内　　回　　覧	（担当者）	職　　　　 氏 　　　　名	
				（職）
　　　　　　　　　　　　　㊞	
合　　　　　　議	課　　　　　名	課　長	補　佐	係　長	課　　　　内　　　　回　　　　覧	
	課					
	課					
	課					
文　　　　　書　　　　　事　　　　　務　　　　　手　　　　　続	
文書取扱者確認	照査	記録	公印	備　　　　　　　考	
						
					発送日　　　　年　　　　月　　　　日	
下記業務委託に係る入札（見積）結果について報告いたします。
なお、落札（決定）者と次のとおり契約を締結してよろしいかお伺いいたします。	
工事（製造）番号	第　　　　　　　号	予算支出科目　　　　款　　　　項　　　目　　　節	
工事（製造）名		設 計 金 額			

工事（納入）場所		契 約 金 額			

工事（製造）期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	　契約保証金
□　100分の10以上
□　免除　　□　履行保証保険
　　　　　　□　履行実績
　　　　　　□　その他	
契約者の商号又は名称、代表者氏名及び住所		
		
	前金払	□　有　　　　％　　　□　無	
	部分払	□　有　　　　回　　　□　無	
保証人	□	要　　　　　□　否	契 約 方 法	□　一般競争入札
□　指名競争入札
□　随意契約	
契約書案				
契約締結年月日	　　年　　月　　　日			
最低制限価格	□	有　　　　　□　無	議会の議決を要する契約	□	有　　　□　無	
入札（見積）執行年月日	　　　　年　　月　　日	立　会　者		
下北地域広域行政事務組合
入札（見積）者	順位	初度入札	順位	再度入札	順位	三回入札	見　　積	

								

								

								

								
								
検　査　職　員		監　督　職　員		
備　　　　　考