出勤承認願書
　別紙診断書のとおり診断されましたので　　　　年　　月　　日から
平常どおり出勤したいから御承認願います。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　所属課　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　　印　

　　　　　　診　　断　　書
　一　病　名
　一　経　過（発病から現在に至る）
　一　現　症
　一　休（療）養の期間
　一　意　見（職務上の）
　一　摘　要
　一　診断期日

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　医師　氏名　　　　　　　　印