休（療）養経過報告書
　一　氏　名
　一　病　名
　一　初　診
　一　経　過
　一　現　症
　　　　　Ａ　
　　　　　Ｂ　
　　　　　Ｃ　Ｘ線写真所見
　一　治療を要する期間
　一　摘　要

　　　　　　　　　　　　　　　　医師　氏名　　　　　　　　印　
　　次のとおり経過報告いたします。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　所属課　職　氏名　　　　　　　　印　

　　　下北地域広域行政事務組合管理者　　　　　殿