休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検
期間延長承認書　　　　　　　　　　　　　　　　　　
承認第　　　号　
年　月　日　

　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長について、下記により承認します。

記	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の　　区　　分		
設置の許可年月日

及び許可番号　	　　（許可年月日）　　　　（許可番号）

　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号	
設置の完成年月日

及び検査番号　	　　（完成年月日）　　　　（検査番号）

　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号	
タンクの種類		対象となる地下貯蔵タンク又は二重殻タンク		
期　　　　　間		
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。