休止中の特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間延長承認書

承認第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった休止中の特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間延長について、下記により承認します。

記	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
タンクの呼称又は番号		
設置の許可年月日及び許可番号	　（許可年月日）　　　　　　　（許可番号）
　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　　号	
貯蔵最大数量	kι　	
期間		
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。