危険物製造所等の設備等特例基準適用通知書
下消予第　　号　
年　月　日　
　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった特例基準の適用について、下記により認めます。

記	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日及び許可番号　　　　　　	　　（許可年月日）　　　　　　（許可番号）
　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　　号	
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量　		指定数量の倍数　　　	倍	
※承認事項		
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。