第　　号　

収　　　　　去　　　　　証

　住所又は事務所の所在地

　氏名又は名称

　収　去　場　所

　品　名　数　量

　消防法第16条の５第１項の規定により収去する。

年　　月　　日　

職氏名　　　　　　　　　	
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。