第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった下記の対象物の予防規程については、消防法
　第１４条の２第２項の規定により認可しない。
　　　　　　 年　　月　　日
　　　下北地域広域行政事務組合
　　　管理者　　　　　　　　
記
　１　区　分
　２　設置場所
　３　設置許可年月日及び番号
　
　教　示
この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して
３か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、
この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなく
なる。
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、
当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に
下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
ただし、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する
裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日
（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過
したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。