第　　号　

申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった下記の対象物の予防規程については、消防法第14条の２第１項の規定により認可する。

　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　

記

　１　区　　分

　２　設置場所

　３　設置許可年月日及び番号	
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。