申請者　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		
危険物の品名・数量	指定数量の　　倍　	
変更許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日　第　　号	
承認部分		
仮使用期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
守るべき事項		
第　　号

　上記のとおり承認する。

　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　
管理者　　　　　　　　　	
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。