許可第　　号　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は事務所所在地　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付申請のありました危険物　　　所（　　　　　　　　）の　　　　　　　　　　　　　　　　　　を消防法第11条第１項の規定に基づき許可する。

　　　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　　
　　　　　設置者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名

　　　　　設置場所

　　　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。