承認第　　号　　

申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった危険物の仮　　　　　　　　については、下記のとおり承認する。

　　　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　　
消防長　　　　　　　　　　

記

１	場　　　所	
２	期　　　間　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
３	危険物の類
品名、数量	
４	守るべき事項	

		
		
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。