年　　月　　日　
　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	
電話　　　　　番　　　	
	氏名		
設置場所		
設置許可	第　　　　　号
年　　月　　日	完成検査	第　　　　　号
年　　月　　日	
製造所等の別・区分			
危険物の類・品名・最大数量	（指定数量の　　　　倍）	
災　害　の　状　況	発生日時	　　　年　　月　　日午　　時　　分	
	被害の程度		
	損害見積額		
	死傷者数		
	発生・拡大の原因		
	処置概要		
	住所		氏名		年令		
出火責任者	危険物取扱経験	有	年　　月	無	
	危険物取扱者	有	種類	甲乙	類別		
	免状交付年月日		交付官庁		無	
※受　　　　　付　　　　　欄	※経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　この届出書には、必要に応じ、別紙を添付することができる。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。