年　　月　　日　
　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

資料提出書（）
	
設　　置　　者	新	住所		
		氏名又は名称		
	旧	住所		
		氏名又は名称		
製の造所所在等地	新	地名		
	旧	地名		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置許可年月日		許可番号		
変更の理由				
※受　　　　　付　　　　　欄	※経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人の代表者の変更は、設置者欄に記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。