年　　月　　日　
　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

資　料　提　出　書（）
	
設置者	住所	
電話　　　　　番　　　	
	氏名又は名称		
設置場所		
設置許可	第号
年　　月　　日	完成検査	第号
年　　月　　日	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の類・品名・最大数量		指定数量の　　　　　倍	
休止予定期間			
休止の理由			
休止中の処置又は用途			
再　開	予定年月日		
	再開時の措置		
※受　　　　　付　　　　　欄	※経　　　　　過　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※欄は、記入しないこと。