危険物製造所等火気使用工事届出書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様
届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏　名		
工事の場所、
工事の内容及び
火気使用器具等	

	
火災予防上の
措 置		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要な
事 項	
	
※	受　付　欄	※	経　　　過　　　欄	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等の欄並びに火災予防上の措置の欄
　　　　 は、製造所等ごとに整理して記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。