危険物製造所等軽微な変更届出書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　所		
	氏　　名		電話		
製造所等の
所　在　地		
製造所の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類・
品名・最大数量		指定数量の　　　倍	
設置の許可年月日
及び許可番号		
変更の概要		
完成予定期日		
※	受　　付　　欄	※	経　　過　　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあってはその名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※欄は、記入しないこと。