屋外タンク貯蔵所内部点検延長願出書
年　　月　　日　
　　　　　　　様
願出者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号		
製造所等の別　　　　		
危険物の類品名・数量		指定数量の倍数	倍	
延長年月日	　　　　年　　月　　日まで	
延長の理由		
※受 付 欄	※願出受理番号欄	※処　　置　　欄	
			
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。