危険物製造所等の設備等特例基準適用申請書
年　　月　　日　

　下北地域広域行政事務組合
　管理者　　　　　　　　様

（申請者）　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　

　危険物の規制に関する政令第23条に基づき、下記により特例基準の適用を受けたいので申請します。

記	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日及び許可番号　　　　　　	　　（許可年月日）　　　　　　（許可番号）
　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　　号	
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量　		指定数量の倍数　　　	倍	
申請	内容		
	理由		
※　受　　　　　 付	※　備　　　　　　　　　　　考	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　　２　申請内容を表示した図面を添付すること。
　　　　３　その他必要な図面を添付すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。