年　　月　　日　

　下北地域広域行政事務組合
　管理者　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所				
	氏名				
設置場所				
設置許可
年月日番号	年　　月　　日
第　　　　　　号	完成検査
年月日番号	年　　月　　日
第　　　　　　号	
製造所等の別				
危険物の種類品名最大数量				
　上記の　　　　　に係る　　　　　を、別添え理由書のとおり　　　した　　　　　　　　　ので、再交付願いたく申請します。	
※受　　　　付　　　　欄	※処　　　　理　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　汚損又は破損による再交付申請の場合は、この申請書に汚損又は破損した許可書を添付すること。
　　　３　※印欄は、記入しないこと。