氏名	所属	事実発生年月日	年　　月　　日　　	
□回数券等を使用して利用する交通機関等がある交替制勤務に従事する職員等	　算出式	提出年月日	年　　月　　日　　	
平均１箇月当たりの通勤所要回数　　　　　　　　　　　　回		受理年月日	年　　月　　日　　	
	順路	算出の基礎となる普通交通機関等	定期券回数券その他の別	運賃等の額の算出基礎		１箇月当たりの運賃等相当額	普通交通機関等の認定期間	取扱者認印	支給月
（支給月に○印を付す）
（毎月の場合は省略可）	備考	
		普通交通機関等の名称	利用区間		回数券その他	定期券	回数券その他	定期券						
	１						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
普通交通機関等利用者	改正						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	２						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	改正						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	３						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	改正						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	４						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	改正						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
１箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	年　月　日改正	円	年　月　日改正	円	
自動車等使用者	条例第14条第２項第２号アの額（四輪自動車以外　使用距離　　．　㎞）		円	年　月から
年　月まで				
		改正	円	年　月から
年　月まで				
	条例第14条第２項第２号イの額（四輪自動車　使用距離　　．　㎞）		円	年　月から
年　月まで				
		改正	円	年　月から
年　月まで				
普通交通機関等と自動車等の併用者
　規則第８条の２　□第１号　□第２号　□第３号	１箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額	円	年　月　日改正	円	年　月　日改正	円	
１箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は１箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が55,000円を超えるとき	55,000円×［　　箇月］＝　　　　円　　　　　	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
				７	８	９	10	11	12		
　※運賃等の額に改定があった場合における「交通機関の認定期間」の「　　年　　月まで」は、改定があった月（定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月）を記入する。

	順路	算出の基礎となる特別急行列車等	定期券回数券その他の別	特別料金等（特別運賃等）の額の算出基礎	特別料金等２分の１相当額（特別運賃等相当額）	１箇月当たりの特別料金等相当額	特別急行列車等の認定期間	取扱者認印	支給月
（支給月に○印を付す）
（毎月の場合は省略可）	備考	
		特別急行列車等の名称	利用区間		回数券その他	定期券	回数券その他	定期券						
特別急行列車等利用者	１						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	改正						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	２						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	改正						円	円
（　箇月）	円	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
												７	８	９	10	11	12		
	１箇月当たりの特別料金等相当額の合計額	円	年　月　日改正	円	年　月　日改正	円	
	１箇月当たりの特別料金等２分の１相当額の合計額が20,000円を超えるとき	20,000円×［　　箇月］＝　　　　円　　　　　	年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
					７	８	９	10	11	12		
条例第10条第５項適用職員の特別運賃等の額				円	円
（　箇月）		年　月から
年　月まで		１	２	３	４	５	６		
									７	８	９	10	11	12		
	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月	任命権者の確認・決定
（改定）欄	備考	
支給額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	年　　月　　日
職　　　　氏名　　　　　　　　印		
　年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	年　　月　　日
職　　　　氏名　　　　　　　　印		
　年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	年　　月　　日
職　　　　氏名　　　　　　　　印		
	条例第14条第１項　該当・非該当
□該当（□規則第５条）
□非該当
　理由（　　　　　　　　　　　　　　　）		返納事由
規則第15条の２第１項	返納事由発生年月	返納対象普通交通機関等
（特別急行列車等）	払戻金相当額（払戻金２分の１相当額、規則第15条の２第４項の額）の算出基礎	払戻金相当額（払戻金２分の１相当額、規則第15条の２第４項の額）	取扱者認印	備考	
決定事項		１	□　第１号□　第３号
□　第２号□　第４号				円			
	手当額の決定
□条例第14条第２項第１号
□条例第14条第２項第２号ア
　□規則第８条　（通勤所要回数　　回）
□条例第14条第２項第２号イ
　□規則第８条　（通勤所要回数　　回）
□条例第14条第２項第３号
　規則第８条
　　□第１号　□第２号　□第３号
条例第14条　□第３項　□第４項　□第５項									
		２	□　第１号□　第３号
□　第２号□　第４号				円			
		３	□　第１号□　第３号
□　第２号□　第４号				円			
		１箇月当たりの運賃等相当額の合計額が55,000円を超えていた場合（１箇月当たりの特別料金等２分の１相当額の合計額が20,000円を超えていた場合）
規則第15条の２第２項第２号（第３項第２号）の月数と管理者の定める額（算出基礎）	月	（算出基礎）	円			
			月	（算出基礎）	円			
　※　特別料金等（特別運賃等）の額に改定があった場合における「特別急行列車等の認定期間」の「　　年　　月まで」は、改定があった月（定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月）を記入する。