年　　月　　日提出　　
　下北地域広域行政事務組合管理者
様　　　　　	勤務公署名		
	所在地		
職		氏名	　	
		
　下北地域広域行政事務組合職員の通勤手当支給に関する規則第３条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。	
届出の理由〈該当する□にレ印を付する。〉
　□新規（異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）
　□住居の変更
　□通勤経路又は方法の変更
　□運賃等の負担額の変更
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□直前の届出区間と同一の区間がある
（該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。）	
	（届出の理由が生じた日）　
年　　月　　日　	
順路	通勤方法の別		距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
１□		住居から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		円		
２□		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		円		
３□		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		円		
４□		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		円		
５□		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		円		
		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		円		
総通勤距離	．　㎞	
総所要時間	分	
記入上の注意
　１　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自動車、○○線等の別を記入する。
　２　「乗車券等の種類」欄には、定期券（６箇月）、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　３　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券（６箇月）の価額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　４　往路と帰路とが異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　５　通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。
　６　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　７　通勤経路の略図（経路朱線）は、この様式の裏面に記入する。	
〔条例第14条第３項の適用を受ける職員（特別急行列車等利用者）〕
　□１　異動等に伴い、通勤が困難になったことにより特別急行列車等を利用することとなった職員
　□２　単身赴任手当を受給していた職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより特別急行列車等を利用することとなった職員	
※　現公署への異動発令年月日	年　月　日	※　異動等前の住居への入居年月日	年　月　日	
※
	異動等の直前の住居		※　現住居への入居年月日	年　月　日	
特別急行列車等利用者の特別急行列車等を利用しない場合の通勤の経路及び方法等	
順路	通勤方法の別			所要時間		
１□		住居から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		
２□		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		
３□		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		
４□		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		
５□		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		
		から（　　　経由）　　　まで	　　．　㎞	分		
総通勤距離	．　㎞	
総所要時間	分	
記入上の注意
　１　※欄は、□１にレ印を付した職員のみ記入すること
　２　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、○○線等の別を記入する。
　３　通勤経路の略図（経路朱線）は、この様式の裏面に記入する。