面接指導実施結果報告書

面接指導結果報告書	
対象者	氏名		所属		
			男・女	年齢　　　　　歳	
勤務の状況
（労働時間、
労働時間以外の要因）		
心理的な負担の状況	（ストレスチェック結果）
A.ストレスの要因　　　　　点
B.心身の自覚症状　　　　　点
C.周囲の支援　　　　　　　点	（医学的所見に関する特記事項）

	
その他の心身の状況	0．所見なし　　1．所見あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
面接医師判定	本人への指導区分

※複数選択可	0．措置不要
1．要保健指導
2．要経過観察
3．要再面接（時期：　　　　　　　　　）
4．現病治療継続　又は　医療機関紹介	（その他特記事項）	

就業上の措置に係る意見書	
就業区分	0．通常勤務　　　1．就業制限・配慮　　　2．要休業	
就業上の措置	労働時間
の短縮
（考えられるものに○）	0．特に指示なし	4．変形労働時間制又は裁量労働制の対象からの除外
	
		1．時間外労働の制限　１月につき　　　　時間まで	5．就業の禁止（休暇・休養の指示）
	
		2．時間外労働の禁止	6．その他

	
		3．就業時間を制限
　　　時　　 分　から　　時　　 分まで		
	労働時間以外
の項目
（考えられるものに○を付け、措置の内容を具体的に記述）	主要項目	a. 就業場所の変更　b. 作業の転換　c. 深夜業の回数の減少　d. 昼間勤務への転換　e. その他	
		1）	
		2）	
		3）	
	措置期間	　 　　　　日・　週　・　月　　　　又は　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
職場環境の改善に
関する意見		
医療機関への
受診配慮等		
その他
（連絡事項等）		

　　　年　　月　　日
総括安全衛生管理者　様
産業医　　　　　　　　　㊞