年　　月　　日　　

　　　産業医　　　　　　　　　　様

所属所　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　

　　次のとおり変更を申請します。

傷病名		
現在の指導区分		
現在の指導区分と
なった年月日		
希望する指導区分		
変更を申請する理由		
　注　診断書を添付すること。