年　　月　　日　　

　　　総括安全衛生管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　産業医
所属所　　　　　　　　　　　

所属長　　　　　　　　　　

　　次のとおり報告します。

職名		氏名		年齢		性別		
傷病名		
療養、休養等の別
及びその開始年月日		
病状経過及び
今後の見通し		
　注　産業医に提出する病状報告書には診断書を添付すること。