健康診断実施年月日		健康診断を実施した医療機関の名称及び所在地		
在職職員数	男		女		計				
受診職員数	男		女		計				
区　分

疾病名	男	女	
	休業を必要とする者	休業を必要としない者	（※）	計	休業を必要とする者	休業を必要としない者	（※）	計	
伝染病及び
寄生虫病	呼吸器系の結核									
	その他									
	呼吸器系									
新生物	消化器系									
	泌尿器系									
	その他									
内分泌、栄養及び代謝の疾患									
血液及び造血器の疾患	貧血									
	その他									
精神障害									
神経系及び
感覚器の疾患	視器の疾患									
	臓器の疾患									
	その他									
循環器系の疾患	高血圧									
	心疾患									
	その他									
呼吸器系の疾患	鼻及び副鼻腔の疾患									
	気管支炎									
	その他									
消化器系の疾患	歯及び歯の支持組織の疾患									
	その他									
性尿器系の疾患	腎炎及びネフローゼ									
	その他									
皮膚及び皮下組織の疾患	皮膚及び皮下組織の感染									
	その他									
筋骨格及び
結合織の疾患	関節炎及びリウマチ
（リウマチ熱を除く。）									
	その他									
不慮の事故、中毒及び暴力									
その他の疾患									
計									
業務上の疾病再掲									
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　総括安全衛生管理者　　　　　様
産業医　　　　　　　　　　
　備考
　　１　疾病の分類（業務上の疾病再掲を除く。）は、日本において採用した疾病、傷害及び死因統計分類表に準拠すること。
　　２　区分欄の（※）欄については、疾病により健康診断を受けなかった職員数を当該疾病欄に記入すること。