氏名		生年月日	年　　　　月　　　　日	採用年月日	年　　　　月　　　　日	
		性別	男　　・　　女		
健診年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
年齢	歳	歳	歳	歳	歳	
他の法定特殊健康
診断の名称						
業務名						
既往歴						
自覚症状						
他覚症状						
身　　　　　　　　　　長　（㎝）						
体　　　　　　　　　　重　（㎏）						
視力	右	（　　　）	（　　　）	（　　　）	（　　　）	（　　　）	
	左	（　　　）	（　　　）	（　　　）	（　　　）	（　　　）	
聴力	右　　 　1000 Hz
　　　 　4000 Hz	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	
	左　　 　1000 Hz
　　　 　4000 Hz	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	１所見なし　２所見あり
１所見なし　２所見あり	
	検査方法	１オージオ　２その他	１オージオ　２その他	１オージオ　２その他	１オージオ　２その他	１オージオ　２その他	
胸部エックス線検査
	直接　　　　　　　間接
撮影　　年　　月　　日	直接　　　　　　　間接
撮影　　年　　月　　日	直接　　　　　　　間接
撮影　　年　　月　　日	直接　　　　　　　間接
撮影　　年　　月　　日	直接　　　　　　　間接
撮影　　年　　月　　日	
						
フィルム番号	　№	　№	　№	　№	　№	

　　　　検　　査						
血　　　　　　　　　　圧（㎜Hg）						
貧血
検査	血　色　素　量（ｇ／dι）						
	赤　血　球　数（万／㎜3）						
肝機能
検査	Ｇ　Ｏ　Ｔ（ＩＵ／ι）						
	Ｇ　Ｐ　Ｔ（ＩＵ／ι）						
	γ―ＧＴＰ（ＩＵ／ι）						
血中脂質検査	総コレステロール（㎎／dι）						
	トリグリセライド（㎎／dι）						
尿検査	糖	－　　＋　　　　　　	－　　＋　　　　　　	－　　＋　　　　　　	－　　＋　　　　　　	－　　＋　　　　　　	
	　白	－　　＋　　　　　　	－　　＋　　　　　　	－　　＋　　　　　　	－　　＋　　　　　　	－　　＋　　　　　　	
心電図検査						
その他の法定検査						
その他の検査						
医師の指示
及び
就業上の注意事項						
健康診断を実施した
医師の氏名						
歯科健診						
歯科医師の氏名						
備考						

（裏面）
　備考
　　１　労働安全衛生規則第44条、第45条又は第46条から第48条までの健康診断（雇用時の健康診断を除く。）を行ったときに用いること。
　　２　「他の法定特殊健康診断の名称」の欄には、当該労働者が特定の業務に就いていることにより行うことになっている法定の健康診断がある場合に、次の番号を記入すること。
　　　　（１　有機溶剤　　２　鉛　　３　四アルキル鉛　　４　特定化学物質　　５　高気圧作業　　６　電離放射線　　７　じん肺）
　　３　「視力」の欄は、矯正していない場合は（　）の外に、矯正している場合は（　）内に記入すること。
　　４　「聴力」の欄の検査方法については、オージオメーターによる場合は１に、オージオメーター以外による場合は２に丸をつけること。なお、労働安全衛生規則第44条第５項の規定により医師が適当と認める方法により行った聴力の検査については、1,000ヘルツ及び4,000ヘルツの区分をせずに所見の有無を1,000ヘルツの所に記入すること。
　　５　「その他の法定検査」の欄は、労働安全衛生規則第47条の健康診断及び労働安全衛生法第66条第４項の規定により都道府県労働基準局長の指示を受けて行った健康診断のうち、それぞれの該当欄以外の項目についての結果を記入すること。
　　６　「歯科健診」の欄は、労働安全衛生規則第48条の健康診断を実施した場合に記入すること。